Cilt Lekesi (melazma) Tedavisi

Melazma derinin pigmentasyon düzensizliğinden kaynaklanan, yüzde en sık karşılaşılan hiperpigmentasyon nedenidir.

Güneş gören bölgelerde daha fazla ortaya çıktığı için çoğunlukla yüzü, nadiren de boyun ve ön kolları etkileyen ve zamanla ortaya çıkan hiperpigmentasyon hastalığıdır.

Alın, yanaklar, çene ve dudak üst kısmında, simetrik, düzensiz ama keskin sınırlı, açık ya da koyu kahverengi deriden kabarık olmayan lekeler ile karakterizedir.

Koyu tenlilerde daha sık görülmektedir.  

%90 kadınlarda, %10 oranında da erkeklerde bildirilmiştir. 

Sıklıkla yavaş gelişen bir klinik tablodur ve yazın güneşin yani UV etkisi ilelekenin belirginliği kötüleşmekte kışın biraz daha hafiflemektedir.

Gebelerde daha sık gözlenmesi nedeni ile Kloazma, Gebelik yada Lohusa Maskesi gibi isimlerde kullanılmaktadır. Gebelik dışında hormonsal düzensizliklerde, genetik yatkınlıkla, doğum kontrol hapları gibi hormonsal ilaçlarla, bazı kozmetik ve ilaçlarda bulunan fototoksik maddeler ile ve stresle ortaya çıkabilmektedir.

Erkeklerde hormonsal mekanizmalar dışında genetik ve UV kaynaklı gelişmektedir.

Melazma Tedavisi

Tedavi öncesi hasta ön değerlendirmesi son derece önemlidir.

Hasta ile yapılan ilk görüşmede hastalığın süresi , gelişimi ve arttıran faktörlerin gözden geçirilmesi gibi değerlendirmeler yapılmaktadır.

Melazma klinik ve tedavi takibinde Melazma Alan ve Şiddet Skorlaması yapılmaktadır.

Melazma kliniğine neden olan hiperpigmentasyonun deride yerleşim derinliği son derece önemlidir. Tedavi seçimi bu değerlendirme ile yapılmaktadır. Bunun için hasta değerlendirmesinde Wood light yada UV kameraları ile yapılan cilt analizleri yapılmaktadır.

Kliniğimizde melazma tanı ve takibinde A ONE CİLT ANALİZ SİSTEMİ kullanılmaktadır.

Bu analiz sisteminde hastanın yüzünün farklı açılardan normal, polarize ve  UV kamera sistemleri ile fotoğrafları alınmaktadır. Bu fotoğraflama ile;

1. Çıplak gözle göremediğimiz melazmadaki hiperpigmentasyonun yüzde dağılımı ve topografik haritalandırması yapılmaktadır. Bu haritalandırma üzerinden  melazmanın klinik yerleşim sınıflandırması yapılmaktadır.

Yüzde yerleşim alanına göre klinik olarak 3 formu tanımlanmıştır.

A. Yüzün ortasına yerleşen klinik formu





B. Yüzde yanaklara yerleşen klinik formu



C. Alt çene üzerine yerleşen klinik formu 

2. Melazmada tedavi seçim kriterlerinden belkide en önemlisi  hiperpigmentasyonun deride yerleşim derinliğidir. Bunun normal klinik muayene ile anlaşılması malesef mümkün değildir. Bu analiz sistemi hiperpigmentasyonun deride epidermal, dermal yada mix yerleşimi saptamakta ve melazmanın yerleşim derinliine göre sınıflaması yapılmaktadır. Epidermal melazma bu analiz sistemde çıplak gözle göründüğünden daha koyu ve keskin sınırlı görünmektedir. Dermal melazma ise epidermal melazmaya göre daha açık renkli ve sınırları silik görünmektedir. Mix formda ise epidermal ve dermal görüntü aynı alanda karışık görünmektedir.

3. Bu değerlendirmeler tedavi takiplerinde ve tedavi seansları arasında da yapılarak tedavinin sonuçlarının takibi sağlanmaktadır.  Görsel doküman takibi hasta ve tedaviyi yapan doktor açısından son derce önemlidir.

Melazma klinik muayene dışında dermatoskopik olarak değerlendirilmekte.

Tedavi Amaçları

1. Melazmada hiperpigmentasyon artışının engellenmesi
2. Hiperpigmentasyonun tedavisi ile kozmetik problemin ortadan kaldırılması
3. Melazma tekrarının engellenmesi olarak sayılabilir.

Melazma Tedavisinde Genel Yaklaşım

1. Hastalıklı alanda pigmentasyon güneş ve yapay ışık kaynaklarındaki UV ile kolayca artabileceği için hastaların bunlardan kaçınması ve yüksek koruma faktörlü güneşten koruyucu kremler kullanılması gerekir. Güneş koruyucular UVA ve UVB için tam koruma içermelidir. Güneşten koruyucu SPF değeri 30 ve üzeri olmalıdır. Daha önceki gebeliklerinde melazma gelişen kadınların gün boyu güneşten korunması gerekir.
   
2. Melazma gelişiminde hormonların rolü nedeni ile doğum kontrol hapları gibi tüm hormonal ilaçların kullanımının kısıtlanması . Gebelikle ortaya çıkan ve artan melazmada kadınların gebelik sonrasında da doğum kontrol ilaçları, östrojen-progesteron içeren ilaçlar kullanmaması gerekmektedir.
   
3. Melazmayı olumsuz etkileyebilecek cildin duyarlanmasını artıracak  kozmetik ürünler ve fototoksik ilaçların kullanımının yasaklanması

Melazmada Kullanılan Tedavi Yöntemleri

Bunlar tek başına yada kombine kullanılabilmektedir.

1. Topikal ilaçların kullanımı;fenolik bileşikler (hidrokinon, monobenzen, izopropil katekol vb) ile tretinoin, azelaik asit, tazaroten, adapalen, topikal izotretinoin, kojik asit, vitamin C ve E kullanılabilir.
2. Sistemik ilaçların kullanımı;Tranexamik asit,
3. İL yani melazma içerisine ilaç injeksiyonu;
4. Kimyasal Peelingler
5. Dermabrazyon
6. Q swiched lazer uygulamaları
7. Fraksiyonel CO2 lazer

Topikal ilaçların Kullanımı

Melazmada depigmentasyon ajanlar tek başına yada kombine kullanılmaktadır. Bunlar;

Hidrokinonlar

Melanositlerde melanin yapımını engellemektedir. Özellikle epidermal melazmada etkin sonuçlar vermektedir. Dermal melazmada etkinlikleri yok denecek kadar azdır. Hiperpigmente alanlar günde 1-2 defa kullanılmaktadır. 2 aylık kullanımı sonrası cevap alınamaz ise ilaç kesilmelidir.

Yüksek konsantrasyonlarda ve uzun kullanımlarına bağlı olarak tedavi amacının tersine deride hiperpigmentasyon yapabildiği için dikkatli olunmalıdır. Hidrokinonların uzun süre kullanımına bağlı olarak deride okronozis olarak tanımlanan pigmentasyon artışı yaptıkları, bazı melanositlerde toksitisite gösterdikleri ve kalıcı hipopigmentasyona neden oldukları bilinmektedir.

% 2-4 lük konsantrasyonlar tercih edilmektedir.

Monobenzenler

Hidrokinonların monobenzyl etherleridir. Bu ilaçlar melanosistlerde kalıcı hasar yapmaktadır. % 20 lik formları günde 2-3 defa uygulanmaktadır. Etkinliği 6-12 ay kadar geç ortaya çıkmaktadır. Vitiligo kliniği ile uyumlu renk kaybı yapmaktadır.

N-acetyl-4-cystaminylphenol (NCAP)

 % 4 lük formları günlük olarak kullanılmaktadır. Kullanımı il2 2-4 haftda kilin cevap gözlenmektedir.

Hydroquinone monomethyl ether (4-hydroxyanisole, mequinol)

Bir hidrokinon derivesidir. % 2 lik formu 0.01% tretinoin ile ombine kullanılmaktadır.

Retinoidler

Deride epidermiste hücrelerin deriden dökülmesini sağlayarak aslında hiperpigmente alanlarda melanin azalmasını sağlamaktadır. Ayrıca melanositler üzerindede pigmentasyonu baskılayıcı etkileri bulunmaktadır.  Diğer ilaçlar ile kullanımına ilaçların emilimini yani klinik etkinliklerini arttırmaktadır. Bu nedenle tek başına değil diğer ilaçlar ile kombine kullanımı tercih edilmektedir.

Kortikosteroidler

Melanin yapımını baskılamaktadır.

Kombine uygulamalar

Örneğin fluocinolone acetonide 0.01%, hydroquinone 4% ve  tretinoin 0.05% karıştırılarak melazmada uzun süreli yan etkisiz kullanılmaktadır. Bu kombinasyon Glikolik asit peelingler ile kombine edilebilmektedir. Bunun için günde 2 kez 2 hafta bu karışım kullanılmakta Karışım kesilerek 2 gün cilt dinlendirilmekte.  Sonrasında glikolik asit peeling yapılmaktadır. Peelingden 2 gün sonra karışım tekrar başlanarak 2 hafta devam edilmektedir.

4% hydroquinone + 10% tamponlanmış glikolik asit + Vitamin C ve E ve güneş koruyucular birlikte kullanılmaktadır.

Azeleik Asit

Melanin yapımını baskılamaktadır. Özellikle epidermal melazmada etkindir. % 20 formu etkilidir. % 15 glikolik aist, 0.05% – 0.1% tretinoin ile kombine kullanılabilmektedir.

Kojik asit

Melanin yapımını baskılamaktadır.

Arbutin

Hidrokinon derivesidir.

4- izopropilkatekol(4-IPC)

Melanositler üzerine seçici toksik etkileri vardır.

N-asetil-4-S-sisteaminilfenol

Melanin yapımını baskılamaktadır.

Adapalene

Retinodilere benzer ancak yan etkileri daha azdır.

Fullerine

Vit C

Licorice ve Liquiritin

Glycyrrhiza glabra bitkisinden elde edilmekte ve içeriğinde melanosistlerde melanin yapımını baskılayan glabridin ve liquiritin bulunmaktadır.

Soya ekstreleri

İsoflavonlar ve proteaz inhibitörleri içermektedir.

Rucinol

Mulberry

Kurutulmuş Morus alba  yapraklarında elde edilmektedir. Kojik asite benzer.

Niasinamid; (vitamin B3)

Melanosomların keratinositlere geçişini baskılamaktadır.

Ellajik asit

UV kaynaklı hiperpigmenetasyonu baskılamaktadır.

Resveratrol

Dioic Asit

N-Asetil Glukozamin

Slymarin

Gentisik asit

Flavonoidler

Bunlardan oxyresveratrol, yeşil çaydan elde edilen catechin ve gallik asit ve aloesin kullanılmaktadır.

Alfa hidroksi asitler

Bunlardan glikolik asit ve laktik asit en sık kullanılanlarıdır.

Alfa -Tokoferol ferulate

Askorbik asit

5% formu ve 4% hydroquinone birlikte kullanılmaktadır.

Melazmada Sistemik İlaç Kullanımı

Tranexamik asit 

Tranexamik asit (Trans-4-Aminomethylcyclohexanecarboxylic acid)  plasminojeni plasmine çeviren plasminogen activator (PA) inhibe ederek göstermektedir. Plasminojen epidermal basal hücrelerden salınmaktadır.Plasmine hücre membranı fosofolipidlerinden araşidonik asiti-AA artırmakta. AA prostaglandin E2 ve leukotrienler gibi sitokinleri yapmakta. Bunlarda melanogenezise yani melanin yapımına neden olmaktadır. Plasmine ayrıca fibroblast growth factor (FGF) serbest kalmasını sağlayarakta  melanogeneziste etkili olmaktadır.

TA bu mekanizmalar üzerinden melanogeneziste etkilidir.

TA melasmada; topikal, ağız yolu ile sistemik ve melazma lezyonlarına deri içerisine-IL  kullanılmaktadır.

Topikal kullanımı; 2-5 % TA emülsiyon kullanılmış ancak klinik cevap yetersiz ve yan etki fazladır.

Ssistemik kullanımı; 250 mg günde 2-3 adet 6 ay  kullanımı önerilmektedir. En sık yan etkiler bulantı, kusmadır. Renkli görmede bozukluk yaptığı bilinmektedir. Kan pıhtılaşma parametrelerini etkilemez. Diğer sık yan etkiler mide rahatsızlıklar(5.4%) ve adet kanamalarında azalma (8.1%) dır.

IL kullanımı; 0.05 mL tranexamic acid =TA (4 mg/mL) deride dermiş içerisine melazma lezyonlarına 1 cm aralıklarla insülin iğneleri ile uygulanmaktadır. Uygulma sıklığı haftada 1 kezdir toplam 12 haftaya kadar kullanılabilmektedir.

TA gebelik, emzirme, kalp koroner damar hastalıkları, kanama problemler, kan sulandırıcı kullanımı kesinlikle kullanılmamamlıdır.

Pycnogenol; çamdan elde edilen flavonoid.

Proanthocyanidin; elma, tarçın, kakao, kırmızı şarapta ve üzüm çekirdeğinden elde edilmektedir.

Polypodium leucotomos; polifenol içermektedir.

Melazma Tedavisinde Kimyasal peeeling

Deride fazla melaninin peeling ile atılması ve melanosislerde melanin yapımının baskılanması amaçlanmaktadır.

Dikkatli kullanılmalıdır.  Riskler medeni ile daha çok yüzeysel peelingler tercih edilmelidir.

Melazmada peeling ajanı olarak ; salisilik asit, Jessner Solüsyonu, TCAA, tretionin, resorşinol ve glikolik asitler kullanılmaktadır.

Melazmada Lazer Tedavileri

Melazmada Intense pulsed light – IPL Tedavisi

Özellikle epidermal melzmada etkilidir.

Melazmada Q swiched Lazer Tedavileri

Q-switched neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd YAG) lazerin KTP 532 nm ve 1064 nm formu,  Q-switched ruby lazer 694 nm ve Q-switched Alexandrite 755 nm kullanılmaktadır. Her 3 lazer sisteminde deride hiperpigmentasyon alanlarında melanin parçalanmasını sağlamaktadır.

Bunlar içerisinde klinik etkinlikleri en yüksek olanları Nd YAG lazerlerdir.

QS Nd: YAG lazer son yıllarda 5 – 7 ns lerde topikal arbutin ile kombine kullanılmaktadır. Uygulama hafif ve ağrısızdır. Uygulama alanında eritem, ödem ve kıllarda beyazlaşma olmaktadır.

QS Nd: YAG lazer tek başına 1.6-2J/cm2 enerjilerde, 5-7 nsn pulse süresi, 5-6 mm spot alanı ve 2 pas olacak şekilde lezyon alanına uygulanmaktadır. Sonrasında mikrodermabrazyon yapılmakta. Bu uygulama 4 hafta ara ile tekrarlanmaktadır. Hasta gündüz güneşten koruyucu akşamlarıda 4% hydroquinone, tretinoin yada VitaminC kullanmaktadır.

Lazer melazmada melanostlerde ve deride kalıcı hasar(inflamasyon yapmadan) oluşturmadan yüksek uygulama hızlarda kullanıldığında; hiperpigmente yapılarda melanini parçaladığı,  melanositlerin dendrit olarak tanımlanan kolsu uzantılarını kısalttığı gösterilmiştir.  Buda melazmada rengin normale dönmesini sağlamaktadır. Ayrıca uygulama sırasında deri yüzeyinde hafif peeling yapması klinik etkinliği daha fazla arttırmaktadır. Deride dermişte bulunan melanofajları ise kalıcı olarak ortadan kaldırabilmektedir.

Tedavi sonrası melazma tekrarlamasın diye % 5 arbutin ve yüksek SPF değerli güneşten koruyucular kullanılmaktadır.

Seans aralıkları 2-3 haftadır. Toplam 4-10 seans uygulama yapılmaktadır.

Çok nadiren bu lazerlerde uygulama alanında tedaviye direnç gelişebilmektedir. Buna rebound melazma denilmektedir.

Q Swiched Nd:YAG lazer Karbon jeller sonrası kullanılabilmektedir. Buna “Karbopeeling” denilmektedir. Bu yöntemde önce melazma alanına Q swiched Nd:YAG lazer uygulanamakta. Sonrasında karbol jel sürülerek tekrar uygulanmaktadır.

Bu lazerlerde kullanım hatasına bağlı olarak kalıcı hipopigmentasyonlar gelişebilmektedir.

Q Swiched Nd:YAG Lazer ve IPL Kombinasyonu

1064-nm QS-Nd:YAG lazer 4-6 mm spot alanı, düşük enerjilerde 2.6–2.8 J/cm2 ve 10 Hz hızlarda melasma lanına 3 pas şeklinde yapılmaktadır. Uygulama alanında eritem ve kıllarda beyazlaşma olmakta. Bu uygulamaya düşük enerjili Q Swiched lazer – LFQS tedavisi denilmektedir. Uygulama 1 hafta ara ile 4-6 seans yapılmaktadır.

IPL ise 555–950 nm filterelerde, 2.5–3 ms pulse ve 6.8– 8 J/cm2 enerjilerde uygulanmaktadır. Uygulama alanında melasma hafif koyulaşmakta. IPL melasmada LFQS hemen sonra yaılmakta. IPL seansları 2 haftada bir tekrarlanmaktadır. Klinik sonuçların iyi olması dışında rekürens yüksektir.

Melazmada Fraksiyonel CO2 lazer Tedavisi

Bu lazer deriye uygulandığında deride deride mikrotüpler şeklinde ablazyonlar yapmakta. Bunların arasında hasarlı olmayan normal deri alanları bulunmaktadır. Buda uygulama lanaında minimal hasarla melazmanın tedavisini sağlamakta.